青春期发育迟缓？首先考虑这四个原因。

　　青春期发育延迟通常是指在超过青春期平均年龄2个标准差的年龄没有青春期发育。例如，普通女孩的乳房在13岁之前仍未发育；15岁或乳房发育5年后仍无月经初潮【1】。

　　疾病和营养状况等因素可能会影响青春期女性的生长发育。以下是导致青春期发育迟缓的一些常见综合征和后天因素。

　　卡尔曼综合征

　　这种疾病是一种罕见的先天性性腺功能减退和感觉减退的遗传病。根据促性腺激素缺乏的程度，临床表现不同，从极端的非青春期性成熟到青春期延迟。

　　主要临床诊断依据如下:（1）无颅内器质性或占位性病变，性幼稚症；（2）血清促性腺激素和睾酮明显偏低，除少数生长激素缺乏患者外，无其他轴激素异常；（3）可能存在多种先天性缺陷和畸形，如嗅觉丧失或消失、色盲、听力下降、隐睾和第四掌骨明显短；（4）部分患者可能有阳性家族史，但散发患者可能没有；（5）GnRH和LH脉冲分析有助于本病的诊断和鉴别诊断。血清促性腺激素和雌二醇显著降低，GnRH激发试验正常，但头部MRI检查显示无占位性病变【2】。

　　普－韦二氏综合征

　　1956年由Prader等首次报道，是一种复杂的多系统异常。一般认为父系15号染色体q11-13区域的异常是该病的病因【3】。

　　主要临床特征包括新生儿肌张力低、发育迟缓、身材矮小、行为异常、儿童期肥胖、下丘脑发育不良和特征性外观【4】，严重者可出现脊柱侧弯。

　　诊断标准【5】:（1）新生儿和婴儿中枢肌张力低，吸吮不良，随年龄增长逐渐改善；（2）婴儿期喂养困难，往往需要特殊的喂养工具；增重不佳；（3）1 ~ 6岁期间体重增长较快（两个标准差以上）；（4）婴儿期特征性面部特征:长颅、窄脸、杏仁眼、小嘴、上唇薄、嘴角向下（以上特征应包含≥ 3个）；（5）各年龄均有相应的性腺功能减退、生殖器官发育不全，女性生殖器官、小阴唇和（或）小阴蒂缺失或严重发育不全；如果不治疗，16岁后仍会出现性腺成熟延迟和不完全，青春期性发育延迟（无月经或月经少）；6岁前儿童的整体发育迟缓， 且6岁后有轻度至中度神经发育迟缓或学习障碍；（7）过度投喂/强迫投喂；（8）通过高分辨率染色体分析（》650条带）或其他方法，可以检测染色体或基因异常，包括母体二倍体。

　　治疗:在青春期前，特别是对于骨龄小于12岁的女孩，开始生长激素治疗可以改善她们的最终身高。如果没有外源性激素治疗，患者的性发育不完善，性征落后。性激素替代疗法可以改善性征，促进心理成熟。

　　特纳综合征

　　在临床上极为罕见！父亲或母亲在减数分裂过程中发生突变，使一个具有X染色体的生殖细胞与另一个没有性染色体或X染色体畸变的生殖细胞结合，从而发生这种疾病。

　　典型的临床表现为:生长障碍、性幼稚、蹼颈和肘外翻，部分患者可并发其他器官的先天性畸形。绝大多数孩子都存在发育迟缓的问题，如果不进行治疗，他们的最终身高一般会低于143厘米。

　　由于生长激素抵抗，生长激素的用量远高于普通矮小症患者，一般为150% ~ 300%（最新指南剂量为0.15 IU/kg/d ~ 0.20 IU/kg/d）。

　　当年龄超过16岁（最新指南为14岁以上），X线显示骨骺广泛闭合且生长速度小于2 cm/年时，应终止生长激素治疗；14岁以上的患者可以使用低剂量雌激素或人工周期替代治疗。生长激素治疗期间，应注意可能出现的不良反应，如色素痣、水肿、高血压或高脂血症、蛋白质代谢异常等，并定期检查肝功能和甲状腺功能。

　　后天因素【7】

　　营养因子

　　营养不良、营养失衡和肥胖都可能导致青春期延迟，其中营养不良尤其是缺锌更为常见。锌与性腺、胰腺和垂体的内分泌活动密切相关。缺锌会导致性器官发育不良、性功能障碍和食欲不振。其次，食物中钙和磷的比例也明显与身高有关。

　　系统病

　　消化道疾病、肾脏疾病、心脏病、严重结核病、神经病变、精神病（神经性厌食症、神经性呕吐）都可能导致发育迟缓。其中，严重缺氧、窒息、产伤、脑损伤等外伤导致的神经系统疾病主

　　心理原因

　　不良家庭环境造成的精神压力或心理创伤可能引起内分泌失调，影响生长曲线，推迟青春期。这类儿童的体检结果一般与普通人相同，但他们的生长曲线会出现偏差。

　　剧烈运动

　　剧烈运动可以显著转化脂肪的能量，减少脂肪的堆积，从而产生异常的性激素，导致第二性征的延迟。例如，从小练习芭蕾舞的女孩体重和脂肪较少，月经初潮的平均年龄比正常人晚两年。

　　治疗原则

　　青春期延迟的原因有很多，需要根据具体原因进行治疗（见图1）。

　　图1青少年生长迟缓的常见治疗策略

　　特发性青春期延迟可以自行治愈，但特发性性腺功能减退（IHH）需要早期干预。

　　明确诊断后，为了解决患者成年后的身高问题，可以先给予肾上腺皮质激素和甲状腺激素替代治疗，再给予生长激素治疗，最后考虑雌激素替代治疗。

　　此外，要改善营养状况，不要盲目减肥；消除精神和心理负荷，保持良好的心情；不要做剧烈运动。

　　如果17岁没有第二性征发育，可以使用少量性激素，但不宜过早使用，以免抑制下丘脑和垂体的功能及骨骼发育。

　　对于病理性青春期延迟，应积极治疗原发病。

　　参考

　　【1】孙爱军主编，《实用生殖内分泌学精要》，第一版，中国医药科技出版社，2013，97-100。

　　【2】王立志。卡尔曼综合征-一个家庭报告。重庆医药。2009。38（16）:2134-2135。

　　【3】nicho hs RD，Sattoh S . Horsthemke b . Prader-Willi和Angelman综合征中的印迹。趋势遗传学。1998。14:194-200

　　【4】吴晓燕；宋红梅。恶性肿瘤的诊断和治疗进展。普拉德-威利综合征。中华儿科杂志。2006。44（9）:666-668。

　　【5】霍姆瓦，卡西迪SB，布弗MG等。普拉德-维西综合征:共识诊断标准。儿科，1993.91:398-402。

　　6陈霖；陈艳；王芬珍；陈玉华。三例甲状腺癌误诊分析。特纳综合征。中国社区医师。2006.22 (6): 34-35.

　　【7】郝；王志宏。青春期延迟。实用妇产科学杂志。2002.18 (4): 202-204.

　　【8】陈晓丽；杨·。原发性闭经和青春期延迟的鉴别。实用妇产科学杂志。2014.30 (5): 325-328.

　　实践练习:临床上，经常需要将青春期发育迟缓与原发性闭经相鉴别。你认为下面这种情况是发育迟缓还是原发性闭经？

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